Меню

Реконструкция тазового дна собственными тканями

Протезирующая реконструкция тазового дна влагалищным доступом: современный взгляд на проблему

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №1 за 2015 год

Шкарупа Д.Д., Кубин Н.Д.

Пролапс тазовых органов (ПТО) и стрессовое недержание мочи (СНМ) относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям у женщин средней и старшей возрастной группы. По данным Л.В. Адамян и В.И. Кулакова в России проявления ПТО наблюдаются у 15-40 % женского населения [1, 2]. Симптомы СНМ в нашей стране встречаются у 38,6% женщин [3]. Согласно данным масштабного популяционного исследования J.M. Wu с соавт., каждая пятая женщина к 80 годам переносит операцию по поводу СНМ или ПТО, причем при СНМ пик хирургической активности приходится на возраст 46 и 70-71 год (3,8-3,9 на 1000 женщин), при ПТО на 71-73 года (4,3 на 1000 женщин) [4].

Конец ХХ – начало ХХI века ознаменовались бурным развитием протезирующей тазовой хирургии. В 1996 г. Ethicon (США) представил синтетическую петлю для лечения СНМ (TVT™), а в 2004 г. AMS (США) первые наборы для тазовой реконструкции (Apogee™, Perigee™). К 2010 году было создано уже около 100 различных модификаций сетчатых протезов. За этот же год только в США выполнено 300 000 операций по поводу ПТО, при этом треть проводилась с использованием сетчатых имплантатов, три четверти из которых были установлены трансвагинально [5]. В августе-сентябре 2011 года FDA опубликовало официальное предостережение, сделанное на основе анализа проблем, связанных с применением «влагалищных сеток» в хирургии ПТО и СНМ. Было принято решение о запрещении вывода на рынок новых протезов без предварительных многоцентровых клинических исследований, как это было ранее. Врачей же обязали проходить специальное обучение методикам имплантации протезов и возможным рискам, а также ставить пациентов в известность о возможных осложнениях.

Цель настоящего обзора – определить место протезирующей пластики в лечении СНМ и ПТО на современном этапе, а также представить преимущества, недостатки основных методик и показания для их использования.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ СЛИНГИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СНМ

На сегодняшний день известно более 200 хирургических способов лечения стрессового недержания мочи у женщин [6]. Традиционными являются позадилонные методики, включающие кольпосуспензию по Burch и пубовагинальные слинги. Благодаря своей высокой эффективности эти вмешательства долгое время были золотым стандартом лечения СНМ. В отличие от традиционных методик U. Ulmsten и P. Petros предложили операцию с использованием синтетической петли, основанную на «интегральной теории» удержания мочи и направленную, прежде всего на реконструкцию пубоуретральных связок [7]. Главное отличие состояло в локализации петли, которая теперь располагалась под средней уретрой и без натяжения (tension-free vaginal tape). Легкость освоения, малая травматичность и высокая эффективность открыли новую страницу в хирургии СНМ. Операция может выполняться по восходящему (снизу-вверх) или нисходящему (сверху-вниз) типу. Использование восходящей методики по сравнению с нисходящей позволяет снизить количество перфораций мочевого пузыря (4,7% против 8,5%; ОР 0,55 (от 0,31 до 0,98), 95% ДИ), эрозий влагалища (0,7% против 3,5%; ОР 0,27 (от 0,08 до 0,95), 95% ДИ) и повысить субъективную (85% против 77%; ОР 1,1 (от 1,01 до 1,2), 95% ДИ) и объективную (92% против 87%; ОР 1,06, 95% ДИ 1,01– 1,11) эффективность [8].

Очередным шагом к повышению результативности и безопасности среднеуретрального слинга стала предложенная в 2001 г. трансобтураторная методика [9]. Она основывается на теории «вагинального гамака» De lancey, а проведение троакаров через обтураторные мембраны и обтураторные мышцы значительно снижает вероятность повреждения мочевого пузыря, кишечника и сосудов. Эффективность подхода составляет от 77,5-92,3% при этом количество осложнений стало минимальным [10]. Собственный опыт использования среднеуретральных слингов показал, что общая результативность методики может доходить до 97,798,3% [11]. Исполнение операции возможно в двух вариантах: изнутри наружу и в обратном порядке. Сравнение двух этих подходов показало их одинаковую эффективность, в тоже время опасность повреждения мочевого пузыря и развитие острой задержки мочи выше при продвижении троакара снаружи внутрь (ОР 0,17 (от 0,005 до 0,05), 95% ДИ и OР 0,49 (от 0,24 до 1,04), 95% ДИ) [12, 13].

Читайте также:  Как накрахмалить синтетическую ткань чтобы стала жесткой

При сравнении трансобтураторной и позадилонной методики среднеуретрального слинга их эффективность сопоставима, однако уровень развития осложнений у них различный (0,8–6,4% против 12,2– 13,8% соответственно, р второй стадии или рецидива ПТО (кроме заднего компартмента) в дополнении с наличием высокого интраабдоминального давления или слабости соединительной ткани или же при вовлечении в процесс апекса/ шейки/купола влагалища. Вероятная польза от протезирующей хирургии возможна при возрасте пациентки более 50 лет, рецидиве ПТО (в том же отделе), цистоцеле > второй стадии, при задействовании апекса/шейки/купола влагалища, хроническом высоком внутрибрюшном давлении, слабости соединительной ткани, рецидиве ПТО в сочетании с ректоцеле. Польза сомнительна – при возрасте пациентки менее 50 лет, пролапсе задней стенки влагалища. Использовать сетчатые имплантаты нежелательно при цистоцеле

Источник

Манчестерская операция

Манчестерская операция — это хирургическое вмешательство, позволяющее восстановить нормальное положение органов мочеполовой системы женщины. Такое радикальное лечение необходимо пациенткам, у которых имеется опущение мочевого пузыря, матки, цервикса, влагалища. Оно подразумевает частичное удаление шейки матки, ушивание вагины, укрепление связочного аппарата, мышц тазового дна. Манчестерская операция в ряде случаев является единственным эффективным способом решения проблемы цистоцеле и опущения внутренних половых органов женщины. При этом она не так часто проводится, в частности в Москве, в силу ряда причин.

Клиника Seline является одним из немногих медицинских центров, где врачи-гинекологи виртуозно проводят манчестерскую операцию. Нашим специалистам удаётся таким образом повысить качество жизни пациентов, сделать их увереннее в себе, предотвратить целый ряд негативных последствий для здоровья, которые неизбежны при отсутствии своевременной хирургической помощи. Манчестерская операция даёт высокие шансы на то, что женщине с опущением внутренних органов больше не придётся отказывать своему партнёру в сексе, бояться чихнуть, не сдержать газы и т. д. Дискомфорт уходит, а на смену ему приходит новая, полноценная жизнь.

Одно из условий выздоровления — желание выздороветь.

Продолжительность операции Анестезия Подготовка Реабилитация
1-3 часа Региональная/общая Требуется 4-6 недель

Кому нужна операция?

Хирургическое вмешательство по укорочению шейки матки, пластике влагалище, реэкспозиции тазовых органов показано женщинам с установленным диагнозом:

  • опущение матки и/или стенок вагины 2-3 степени;
  • полный или частичный пролапс матки;
  • патологическая элонгация шейки матки;
  • выпадение мочевого пузыря и других тазовых органов.

Манчестерская операция проводится только в отношении тех женщин, которые уже имеют своих детей и больше не планируют беременность, находятся в постклимактерическом периоде.

Чаще всего нашими пациентами на операционном столе становятся клиентки клиники, уже испытавшие счастье материнства два раза и более путём естественных вагинальных родов, кто смог разродиться крупным плодом, занимался профессиональным спортом или тяжёлым физическим трудом (в строительстве, сельском хозяйстве и т. д.). Всем им пришлось нелегко, и их женское здоровье пошатнулось. Это является прямым показанием к проведению манчестерской операции.

Когда хирургическое вмешательство проводить нельзя?

Беременность и её планирование является одним из главных противопоказанием к выполнению манчестерской операции. Это связано с тем, что в процессе хирургического вмешательства будет проводиться частичная ампутация шейки матки. А её укорочение грозит тем, что женщина просто не сможет выносить малыша. При этом на менструальную функцию операция не влияет. Месячные будут идти, как прежде.

Существуют и другие противопоказания к манчестерской операции:

  • онкопатологии;
  • инфекционные заболевания в остром периоде;
  • сахарный диабет в стадии декомпенсации;
  • воспаление репродуктивных органов в острой фазе;
  • тяжёлые патологии сердца, печени, почек;
  • коагулопатии.

Решение о возможности проведения хирургического вмешательства остаётся всегда за врачом.

Как подготовиться к операции?

Подготовка является обязательным этапом любого хирургического лечения. Она включает некоторые изменения образа жизни, выполнение правил личной гигиены, гинекологический осмотр, диагностические тесты и консультацию нескольких специалистов. Это необходимо для исключения противопоказаний к проведению операции, определения тактики ведения пациента.

Перед удалением шейки матки следует:

  • сделать мазок из влагалища;
  • сдать пап-тест мазка из цервикального канала на наличие атипичных клеток;
  • пройти расширенную кольпоскопию;
  • исследовать кровь по общим и биохимическим показателям;
  • сдать мочу на ОАМ;
  • определить группу крови и резус-фактор;
  • сделать коагулограмму;
  • обследоваться на наличие ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатита В и С;
  • сходить на УЗИ органов малого таза и ЭКГ;
  • посетить анестезиолога по поводу выбора метода обезболивания;
  • сходить на приём к терапевту за заключением.

Когда у пациента на руках уже будут все результаты анализов и допуск от терапевта, можно планировать дату операции.

Накануне поступления в отделение гинекологии следует сделать очистительную клизму и не принимать пищу позднее, чем за 8 часов до начала хирургического вмешательства. Непосредственно перед оперативными манипуляциями сбриваются волосы в области паха и принимается гигиенический душ.

Что происходит во время операции?

Врач придерживается следующего алгоритма:

  1. После введения анестезии и укладывания пациентки в гинекологическое кресло операционное поле обрабатывается антисептическим раствором.
  2. При помощи расширителя Гегара осуществляется увеличение цервикального канала.
  3. Шейка матки вытягивается наружу и фиксируется.
  4. Иссечение слизистой влагалища на расстоянии 1-2 см от мочеиспускательного канала.
  5. Циркулярным разрезом выкраивается лоскут из шейки матки.
  6. Мочевой пузырь смещается вверх от влагалищного края шейки матки, чтобы можно было увидеть кардиальные связки.
  7. Частичное удаление шейки матки (конусовидное или клиновидное).
  8. Укрепление связок методом перекрёстного сшивания для поддержания оставшейся части шейки матки.
  9. Ушивание оболочки матки, устранение цистоцеле, уменьшение передней стенки влагалища и формирование культи шейки матки.
  10. Зондирование цервикального канала для проверки его проходимости, а также полости матки.
  11. Прижигание повреждённых сосудов коагулятором.
  12. Перинеолеваторопластика путём выкраивания лоскута из слизистой оболочки задней стенки влагалища с образованием раны на промежности и последующим её послойным зашиванием. Укрепление мышц тазового дна с применением саморассасывающегося шовного материала.
  13. Послеоперационная антисептическая обработка.

Видимых рубцов в результате манчестерской операции не остаётся. Снятия внутренних швов, как правило, не требуется.

Каких результатов стоит ожидать от данного метода лечения?

Операция не простая. Однако усилия докторов не напрасны. Женщине больше ничего не мешает при ходьбе, исчезает дискомфорт в покое, у неё восстанавливается контроль мочеиспускания, сексуальная жизнь, эстетика половых органов улучшается. При этом риск рецидива минимальный.

Как проходит восстановление?

После проведения манчестерской операции за женщиной требуется наблюдение. Как правило, дней через 5-7 она может быть выписана из стационара. Период реабилитации в среднем составляет 1-1,5 месяца.

В условиях клиники женщину постепенно «расхаживают». В первый же день вставать вовсе запрещается. Женщине показано ношение компрессионных чулков с целью профилактики тромбоэмболии.

Несмотря на то, что швы не видны, не требуют снятия, их нужно регулярно обрабатывать. Это находится в компетенции медицинского персонала клиники. Спринцевания показаны на третьи сутки после выполнения оперативного вмешательства.

После операции показана медикаментозная терапия. Как правило, врачи назначают:

  • капельницы с инфузионными растворами для восполнения запаса жидкости, профилактики шоковых состояний;
  • антибиотики широкого спектра действия (Цефтриаксон, Цефепим);
  • антикоагулянты (Гепарин, Фраксипарин, Эниксум, Клексан и пр.);
  • препараты, ускоряющие процессы регенерации тканей (Актовегин);
  • таблетки или инъекции анальгезирующего действия (Анальгин, Баралгин, Дексалгин, Кетанов, Кеторол, Кеторолак и пр.);
  • уросептики растительного происхождения (Уролесан, Канефрон);
  • венотоники (Детралекс, Венарус, Флебодия 600, Флебофа);
  • слабительные (при появлении или склонности к запорам).

В период восстановления показан половой покой в течение 6 недель. В это время женщине также следует поберечь себя и не носить ничего тяжелее 3 кг. Спорт в период реабилитации ограничивается выполнением специальных упражнений, способствующих укреплению тазовых мышц.

Серьёзных ограничений в еде нет. Однако пациентке стоит помнить о том, что в данном периоде необходимо тщательно выбирать продукты для приготовления пищи. Следует отказать себе в фасоли, сдобе, квашеной капусте, винограде и прочих вкусностях, которые вызывает повышенное газообразование в кишечнике.

Обязательным является плановое посещение доктора. При этом не стоит бояться. Гинекологический осмотр будет осуществляться не ранее, чем через 6 недель, то есть когда «там» всё окончательно заживёт.

А если всё пошло не плану?

К сожалению, случается и такое, что во время операции или по её завершению возникают внештатные ситуации. Это может случиться как по вине врача, так и вследствие индивидуальных особенностей пациента, о которых никто не мог знать до проведения хирургического вмешательства.

Ампутация шейки матки во время манчестерской операции сопряжена с такими рисками, как:

  • чрезмерное иссечение тканей влагалища, вследствие которого оно стало слишком узким, что негативно сказывается на интимной жизни женщины;
  • открытие кровотечения вследствие плохого прошивания культи шейки матки;
  • прободение мочевого пузыря во время циркулярного удаления тканей в области шейки матки с возможным последующим развитием перитонита;
  • нарушение проходимости цервикального канала при игнорировании этапа его зондирования;
  • инфицирование тканей, целостность которых была нарушена;
  • травмирование кишечника (прямая кишка может быть пришита к слизистой вагины или иметь прободение);
  • тромбоэмболия жизненно важных органов.

Своевременно выявленное осложнение может быть сразу же устранено и не нанесёт серьёзного урона здоровью и жизни пациентки. Однако длительное игнорирование жалоб женщины, отсутствие должного ухода и наблюдения за послеоперационной больной, а также непонимание проблемы вследствие недостаточного профессионализма доктора, может привести даже к инвалидизации и её смерти.

У пациенток Seline не возникает подобных проблем. Они находятся в надёжных руках большого штата опытных гинекологов, хирургов, медсестёр и специалистов по телу.

Источник